1）十分な医療を受けられないのではないか？

病院にいれば、ナースコールを押せば看護師がすぐ来てくれ、検査も処置もすぐに受けられるが、在宅では限りがある。もちろん、在宅でも、24時間電話対応や臨時で往診や訪問看護も可能であるが、できる検査に限りがあるため、十分な治療を受けられないのではないかという不安は残ると思う。そういった不安を取り除くために、画像検査がない中で、問診と身体所見で患者の症状が、病院に行けば治療可能なのか判断し、患者に選択肢を提供することが必要である。

 2）さまざまな医療スタッフの介入、連携

在宅導入直後には、患者は腹水貯留による苦しさを訴えており、在宅主治医から大学病院に対し、自宅で腹水排液をするための腹水穿刺カテーテル挿入をお願いしたが「難しい」と断られていた。しかし、在宅主治医からの紹介状を読んだ病院主治医は、患者のQOLを維持のために腹水穿刺カテーテルの必要性を感じてくださったようで、カンファレンスで周囲からの反対を受けながらも、腹水穿刺カテーテルを挿入してくれた。在宅診療側の思いが病院主治医に伝わり、もちろんそれを受け入れ、やってくれる主治医でなければ、患者さんのQOLが改善した状態での退院はなかった。病院主治医、在宅主治医がお互いを尊重し、協力して治療していくといった姿勢が大切である。

また、患者の病気によるつらさというものは、治療だけで対応できるものではない。生活の中で少しずつ自分でできなくなって困ること（排便後おしりが拭けない）などに対しては、生活のコツを訪問看護師がアイディアを教えていたり、ケアを行っていた。患者が在宅を続けていくには、様々な職種の各々の得意分野を使って、協力、連携が必要である。

 3）家族の協力

日中患者さんは自宅で一人で過ごしており、介護者の協力を満足いくまで得られていないようであった。家族の協力が不十分である理由は、家族が悪いわけではなく、家族が患者本人の身体的なつらさを理解できていない可能性が考えられた。そういった場合は、医療スタッフ側から患者の精神的、身体的な問題について家族に伝え、理解していただけるよう努めていく必要がある。